趕鴨子上架救得了台灣醫療嗎？

  最近衛生署宣布明年開始醫學系的學制將取消第七年實習，改成六年畢業考完執照後，再以住院醫師之資格多一年PGY一般醫學實習訓練。我所看到的新聞稿中，多錯誤地指出實習醫師的醫療行為違反醫師法，但事實上醫師法本就允許實習醫師在監督下的醫療行為，衛生署欲誤導大眾的手法未免太過粗糙。另一方面，新聞也提到民眾會認為如果沒有執照的實習醫師在醫院中執行醫療業務，對病人的權益會是嚴重的損害。但接下來我就要說明，取消實習醫師制度，將是對未來所有的病人以及整個醫療體系更大的損害。

  無庸置疑地，一個好醫師必需同時具備強烈的助人熱情、豐富的學養、以及純熟的臨床技術和經驗，不可偏廢。但對於醫學生來說，他們成為好醫師前最大的難關，正是從課本中抬起頭，開始實際從病人身上學習的這一刻。課本和臨床之間的鴻溝，可不是考到一張醫師執照就一夕可飛越過去的。正因為這個過程太過困難且關鍵，如果學生沒有在受監督和保護的環境下學習，也沒有可能犯錯的權利，那他學到的將不是最好的醫療方式，而只是最保守的醫療方式。也因為這是學習成為一個好醫師的必經之路，所以每個這樣走過來的醫師，都有繼續培養後進的神聖使命，這是對於醫界的未來不可推卸之責任。

  不過現在惡劣的醫療環境讓醫師們對這樣的責任避之唯恐不及。一方面，醫師的工作量彷彿無上限地在增加，另一方面，各種醫療糾紛也不斷產生和被放大。這種情況下，叫誰還有心力指導和監督學生？還不如多增加這生產線上的勞力吧！但如果醫學生才剛從課本和無用的國考中倖存過來，馬上就進到體制和繁雜的工作中，又時時刻刻擔憂著自己是否在還沒準備好的情況下，可能會因為一個決定就賠上自己未來十年的薪水，這樣的醫師如何讓民眾放心？

  結果就是我們看到的，我們的醫療體系在資本主義盲目追求獲利之下，轉變為一台以搾乾所有醫療人力的巨大機器，不論你受過多少專業和人文訓練，終究在進入這台機器的同時，被輾碎成純粹的零件，為了每家醫院的大老闆賣命。 當醫院從巨塔進化成巨獸，只有實習醫師有機會在他行醫即將踏出第一步之時，站在這頭巨獸的嘴前，好好看看這整個環境到底是怎麼一回事，等到被咬進去就來不及囉！ 有人也許會回問，應該是要改變醫療環境，干實習制何事？我的回答是，就因為現在的環境比過往更嚴重地破壞醫者的人格，在實習時期一窺全貌，培養宏觀視野的機會才顯得更加珍貴，未來才可能孕育出能全面處理問題的人才。醫師們都知道頭痛醫痛、腳痛醫腳是最卑劣的醫術，卻反而將這套用在自己身上，真是可笑。

  當然，我們早就知道這個政府暗渡陳倉的本領，也一眼就能看出這是既得利益者為了這正在崩壞的醫界快速灌注人力，而且找年輕人來分擔責任的把戲。但他們的理由不但蹩腳，事實上更是在加速傷害台灣的醫療環境。醫療牽涉到人性，絕不能天真地以經濟學第一課的供需曲線來思考。過度的膨漲供給量，直接犧牲的是醫療品質，也是醫護人員的人格，和病人的生命安全！ 台灣醫療環境再這樣被惡搞下去，再多前署長出來哭喊醫療崩壞也不會改變台灣慘澹的未來。

Chomsky出面聲援華爾街抗議群眾

翻譯來源網址

Noam Chomsky不但是語言學的大師，更是為人民發聲的公眾知識份子，亦是目前還活著的人當中，作品被引用次數最多的！

作為最堅定的反資本主義知識份子，Chomsky對華爾街的抗議群眾發出了「強烈的支持訊息」，並認為這次的抗議行動是勇敢又光榮的。

Chomsky表示：

「任何明眼人都看得出來，在華爾街的那些成黨結幫的人--主要是金融機構--已經對美國(以及全世界)的人民造成了嚴重的傷害。而且大家也該知道：過去三十多年來，隨著他們的經濟力量，同時還有政治力量的增強，他們造成的傷害也愈來愈強。這群不到總人口1%的人，靠著這個邪惡的循環累積了巨額的財富。但此同時，卻有愈來愈多人成為所謂的「不穩定勞工(precariat)*」，只求在這個不穩定的大環境中求生存。華爾街的這些人在幹這些醜惡的勾當時，居然還可以完全免責，因為他們不但「大到不能倒」，「還大到不能進牢」！

目前在華爾街的這勇敢又光榮的抗議行動，應該將世界現在這場災難帶到公眾的眼前，進而讓人們一起投身於克服這個難關，讓這個社會走向更健康的方向。」

*註：precariat，是將precarious (不穩定的)和 proletariat (無產階段、勞工階段)結合起來的新字，意指在現代全球化經濟環境下，收入低且工作不穩定、不知道未來在哪裡的勞工。

2010印度文化節遊記

今天是一年一度的印度文化節，今年好像是第七屆？每年都是由印度音樂及文化中心的吳德朗老師(沒錯，和王永慶的御醫同名XD)主辦的。吳德朗應該是全台灣最熱衷，也最懂印度音樂的台灣人吧。
另外有一個網站叫「印度網站總匯」，在這裡可以看很多在台灣的印度文化活動資訊。

小雷的男人味刮鬍子教學

因為我是滿臉的落腮鬍，而我又堅持要用手動刮鬍刀，所以怎麼樣舒服地刮鬍子，又能將皮膚的傷害減到最小，是我最注重的問題。以下跟同樣喜歡使用手動刮鬍刀的朋友們分享我刮鬍子的方法。

你需要準備的有：

• 刮鬍刀：台灣的兩大品牌就是吉列和舒適，請依個人喜好選擇。選擇有潤滑條的就都不錯，什麼幾刀，有沒有電動倒不是很重要。
• 刮鬍泡：保護皮膚的重要武器。有的人會用肥皂泡來代替，不過我覺得肥皂泡的潤滑效果極差。真的手邊什麼都沒有的話，至少把臉和刀打濕，讓潤滑條作用。
• 洗面乳：將臉洗乾淨。
• 收歛水和鬍後面霜：收歛水(化妝水)最好是選擇不含酒精的！坊間的男性化妝水為求清爽的感覺多會添加酒精，但是如果你刮完鬍子有傷口的話，酒精可是會讓你挫尿的…，我個人的喜好是NIVEA的Q10化妝水，深藍色的罐子。 鬍後面霜在台灣很不好買，我知道Bodyshop, Burt's bee和歐舒丹這些品牌有，但是我都不喜歡。我現在用的是台灣歐舒丹已經不代理的某罐，很省著用…T-T。

以下是流程：

1. 首先先把臉洗乾淨，沒有油汙的臉可以更輕易地把鬍子刮乾淨。
2. 接下來將要刮鬍子的部位溫熱和打溼，讓毛孔充分地張開。我個人是喜歡在洗澡後刮鬍子，此時效果最好，但缺點是隔天起床後會長出一點點鬍渣。如果不是在洗澡後的話，可以用毛巾沾熱水敷在臉上1~2分鐘。真的不方便的話，最好至少用熱水將臉打濕。
3. 擠適量刮鬍泡在手上，稍微搓揉後均勻塗抹在刮鬍部位。稍等一下，讓它滋潤皮膚，這時候可以在洗手台放一盆熱水待會使用。不放熱水也可以，等一下就直接水龍頭開熱水洗刮鬍刀就好了。
4. 將刀片用熱水溫熱。先從兩頰的鬍子開始刮，因為這裡的鬍子較軟，其他地方還需要久一點的滋潤。接下來是唇邊和鬢角的鬍子。最後才處理下巴和脖子。刮鬍子一定要順著生長的方向刮，不要逆刮！逆刮非常地傷皮膚，而且如果用的刀片夠好的話，同一個地方順刮個兩次就夠乾淨了。刀片刮個一兩下就用熱水洗乾淨，同時也讓它回溫，這樣刮起來比較不會痛。有痘痘的話就盡量避開吧，別和它硬碰硬。
5. 鬍子刮完後，用冷水拍臉，將刮鬍泡洗乾淨，同時收歛毛孔。洗乾淨後用毛巾輕拍，吸乾多餘的水分。記得將刀片好好地陰乾喔！
6. 在刮過鬍子的地方輕輕拍上收歛水。再抹上鬍後面霜，大功告成！！要當一個型男，一定要好好修整門面喔！

註：換刀片的時機我是以主觀來判斷。刀片第一次使用會稍澀，第二次使用會最順，之後慢慢鈍掉。如果覺得刮起來會咬毛就是該換了，刀片可以替換，你的臉只有一張！

NEJM: Acute Pulmonary Embolism

原文

1. 肺栓塞在所有有新發生的呼吸困難、惡化的呼吸困難、胸痛、不明原因的持續低血壓的病人身上，都應該考慮。肺栓塞的診斷流程則是要看病人的血液動力學穩不穩定而不同。
2. 穩定的病人應該依序接受較完整的檢查，包括d-dimer assay、電腦斷層掃描和ventilation-perfusion scanning。d-dimer的specificity在有癌症、懷孕、住院和老年的病人都會下降。因此其實大部分的住院病人都不適合做d-dimer assay。
3. 抗凝血劑的治療時間長短應該要考量到停藥後的復發率、治療時的出血機率和病人本身的情況。如果肺栓塞是由其他可逆的因素造成的，大概要治療3個月。如果是不明原因，或是癌症造成的，那就沒有一定的治療時間，而是要定期評估治療的利弊。
4. 血液動力學不穩的病人可以給予更積極的治療，包括藥物溶解血栓和用手術切解血栓。經皮或手術切除血栓只應該用在較危險，而且絕對不能使用藥物溶解血栓或使用藥物卻沒有效果的病人。
5. 休克和持續低血壓是預後不好的最大的危險因子。其他如右心室低收縮力(hypokinesis)及擴張、升高的b-type natriuretic peptide (BNP)和pro-BNP、升高的troponin-I及心電圖顯示右心室功能異常，這些都是危險因子。

NEJM: Mitral-Valve Disease

原文

1. 退化性疾病是已發展國家最常見的器質性二尖瓣疾病，大約佔總人口數的2-3%.。
2. 二尖瓣脫垂(mitral-valve prolapse)是退化性二尖瓣疾病最常見的功能異常，它的定義是：在心臟收縮時，二尖瓣往心房的方向超過annulus 2 mm以上。。
3. 隨著MR (mitral-valve regurgitation)  的嚴重度加大，心臟衰竭、心房顫動和心血管疾病的危險性也加重。
4. 二尖瓣脫垂的聽診表現：late-systolic murmur比mid-systolic murmur常見。但如果有chordal rupture 的話，則會出現holosystolic murmur.  後瓣的脫垂的murmur會傳到前胸，很像aortic stenosis；而前瓣的脫垂會傳到後胸。很嚴重的情形會有心尖移位、S3和明顯的P2。
5. 建議手術的病人包括：有症狀的慢性嚴重MR, 或是沒有症狀但有左心房功能異常(left ventricular ejection fraction of 30 to 60% and a left ventricular end-systolic dimension 40 mm or greater)的病人。

NEJM: Chronic Dialysis: Now or Later?

原文

1. 對於stage V CKD什麼時候要開始血液透析一直是個爭議，有人建議early-start dialysis (when estimated glomerular filtration rate (eGFR) is above 10 mL/min/1.73m² )，有人則是建議在這個值以下才開始血液透析，這稱為late-start dialysis。之前的說法是，early-start對病人的存活率和morbidity比較好，但有的研究則認為early-start會有較多的併發症。
2. 但Cooper et al. 最新發表的一個 randomized, controlled trial 則發現，較早開始透析，比較起較晚開始(eGFR小於7 mL/min/1.73m^{2或有尿毒或體液過多的症狀才開始})透析的病人，其實並沒有更好的存活率和疾病結果。
3. 所以也許對於stage V CKD的病人，並不用那麼急著開始洗腎喔。