NEJM: Infectious Mononucleosis

1. 血清的檢查研究發現，全球有95%的成人感染過EBV。感染的高峰期是1-5歲，以及十幾歲的時候。
2. Infectious mononucleosis典型的triad是：Pharyngitis (usually subacute in onset), fever, and lymphadenopathy.
3. 其他常見的症狀是喉嚨痛，malaise和fatigue。較少見的症狀包括palatal petechiae, periorbital edema, and rash.
4. 診斷：典型的症狀加上陽性的heterophile antibody診斷可達85%的sensitivity和94%的specificity。但要注意的是患者在感染第一週會有25%，及第二週會有5-10%，heterophile antibody會是假陰性的。如果週邊血液有10%以上的atypical lymphocytes的診斷，有75%的sensitivity和92%的specificity。如果有懷疑的症狀，也應該要用Throat swab, rapid antigen test和culture來檢測Group A Streptococcus 感染。
5. EBV的傳播大多是經由感染的唾液，也就是親吻的感染。少數會是由性接觸感染。潛伏期約30-50天。
6. 處置主要以supportive care為主。可用acetaminophen和NSAID來處理喉嚨痛和發燒。鼓勵適當的水份和營養補充。適當的休息但不需要一直臥床休息。不需要很怕EBV會傳染出去，因為大部分的人其實都得過了。
7. 為了避免脾臟破裂，發病的三個禮拜內，或是直到不舒服的症狀完全消失前，應該要避免會撞到的激烈運動。

NEJM: Oxygenation for Preterm Infants

原文

在前面的這篇文章曾提及，Carlo et al.做了一個對早產兒給予兩種氧氣濃度的研究，結果顯示較低濃度的氧氣會造成較低的ROP機率但較高的mortality.以下是關於這個主題的更多討論。

1. 氧氣造成的毒性除了ROP之外，還有較高的機率會造成死亡 , bronchopulmonary dysplasia, periventricular leukomalacia, cerebral palsy, and other conditions.
2. 研究的詳細結果是：比較氧氣濃度85-89%和91-95%兩種。在出院或轉院或大於1歲的存活嬰兒之中，較低濃度的氧氣比較不會造成ROP (8.6% vs. 17.9%; relative risk, 0.52; 95% CI, 0.37 to 0.73; P<0.001; number needed to treat, 11)。
3. Death before discharge occurred in 130 of 654 infants in the lower-oxygen-saturation group (19.9%) as compared with 107 of 662 infants in the higher-oxygen-saturation group (16.2%)(relative risk with lower oxygen saturation, 1.27; 95% CI, 1.01 to 1.60; P=0.04; number needed to harm, 27).

NEJM將開始刊登一系列的Genomic Medicine文章

blog原文

NEJM將開始刊登一系列13篇和癌症genomics的文章。Genomics的研究近年來已經大大地改變了我們對種族，倫理和遺傳等等問題的看法。這些文章將會呈現這方面研究可以為我們帶來的好處和它們的限制，以及未來可能的應用及展望。

說實在的，關於基因的東西一直都是我的罩門…我看到一堆莫名其妙的基因名字通常就自動跳過了，下意識地也會去迴避這些東西。另一方面，關於基因研究的門檻也滿高的，我想一般的醫師也只能直接接受他人研究的結果，而沒有辦法深入去了解這些研究的方法過程。不過外行看門道，這系列的文章看起來是滿營養的(而且也是落落長)。有興趣有時間大家研究研究吧。

NEJM: Abdominal Aortic Aneurysm Repair

原文

1. De Bruin et al.做了一個long-term, multicenter, randomized, controlledtrial 的研究比較大於5公分的AAA，使用open repair和endovascular repair的預後有何不同。結論是在六年後，兩者的預後差不多。雖然endovascular在手術後不久比較有好處，但兩年後這好處就不見了，因為有較高的再破裂的問題。
2. AAA repair最常見的併發症：在open repair最常見的是abdominal incision hernia。而endovascular repair最常見的是移植物的問題，例如會漏或是移位。

NEJM: An Elderly Woman with Mammographically Detected Early Breast Cancer

原文

1. 研究已經證實40-70的女性每年或每兩年進行乳房攝影檢查，可以增加存活率。但70歲以上的女性就沒有足夠的資料證明了。
2. 隨著女性的年齡增加，其乳腺組織會被脂肪漸漸取代，所以乳房的radiolucency會增加。因此乳房攝影的準確度會愈來愈高。
3. 何時要停止老年人的乳房攝影檢查並沒有明確定論。目前是建議life expectancy大於5年，並沒有其他同時存在的重大疾病的話，應定期檢查。
4. 最新由 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group所發表的meta-analysis研究指出：在大於70歲的女性的早期，hormone-receptor positive的乳癌，使用Tamoxifen adjuvant therapy比起不用，有較低的復發率和較高的存活率。而使用aromatase inhibitors (anastrozole, letrozole, and exemestane) 的adjuvant therapy比起Tamoxifen有更低的復發率，但存活率一樣。
5. Aromatase inhibitor和Tamoxifen的比較：Aromatase inhibitor不會引起子宮內膜癌和靜脈栓塞，但是比較會造成骨折，所以可以同時配合口服bisphosphonates。但是Aromatase inhibitor很貴。

NEJM: Treating Extremely Preterm Babies

原文

1. Extremly preterm babies指24-27週出生的嬰兒，他們有很高的mortality/ morbidity risk.
2. 由於他們通常出生就會插管，所以很有可能出現呼吸器的併發症，如bronchopulmonary dysplasia. 而供給氧氣也讓他們有更高的機會得到retinopathy of prematurity.
3. Carlo et al. 的研究將1316個小孩分成兩組，分別給予較高濃度(91-95%)和較低濃度(85-89%)的氧氣。結果發現給較高濃度的那組存活率較高，但ROP的機率也較高。另一組的存活率較低，但ROP的機率也較低。這是一個兩難的情況。
4. 另一個實驗是比較一出生就插管和給予surfactant，以及先不插管而使用CPAP。兩邊的死亡率和BPD發生的機率差不多。但使用CPAP那一組之後比較不需要插管，插管時間也較短。

關於NEJM blog的文章

我在幾個月前發現了NEJM有blog的服務，裡面的文章都是從原期刊裡面的內容去摘要，十分簡短扼要，可說是重點中的重點。
因為我看得太爽了，所以希望可以自己留點紀錄讓自己以後可以回來查；另一方面，也希望可以和其他醫師朋友們分享。所以我選擇在自己看完之後，做一個中文的簡短摘要。但因為會看的人應該多是醫師，一些專業英文我會選擇不翻譯。

NEJM: Gram-Negative Infections

原文
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以下是這篇文章的摘要：

• 2002年，美國每100個住院病人有4.5個病人得到院內感染，是住院病人的第六大死因。
• 最常見的院內感染肺炎的菌種是：P. aeruginosa, A.baumanni和Enterobacteriacae。這些菌對抗生素，尤其是Carbapenem的抗性造成治療上很大的困難。
• Gram-negative菌是院內泌尿道感染最常見的原因。在尿管插入後的第二天開始，感染率每天會上升5-10%。移除管子比使用抗生素更有效。
• 要診斷ventilator-associated pneumonia是很困難的，最好的辦法是及時地，且在使用抗生素之前採樣。方法包括 fluid sample from the lower respiratory tract should be obtained by means of endotracheal aspiration, bronchoalveolar lavage, or a protected specimen brush (depending on the resources available) for microscopy and culture.
• 以下病人住院時可考慮經驗性抗生素：immunosuppressed, those in the ICU, those with a femoral catheter, those with gram-negative bacterial infection at another anatomical site (particularly the lung, genitourinary tract, or abdomen), and those with other risk factors for resistant  organisms.

人道主義者的謬論

白鹿提到人道主義者反對死刑的其中一個說法：「如果死刑有嚇阻力，我們幹嘛不公開斬首？」是錯的。他回說：「要不是人道分子哭腰，我們早就這樣做了。」「事實：在人道需求之下，可怕的刑罰逐漸被禁用。為了人道主義者的面子，我們一件一件地向壞人繳械。」


這句話聽起來好像是他認為刑罰如果越殘忍就越有效，我們應該支持殘忍的刑罰
事實上我認為他只是想指出原來的說法的謬論，原來的說法化為邏輯的說法的話變成：



前提1:若死刑有嚇阻力，則斬首更有嚇阻力

前提2:若斬首更有嚇阻力，則我們應該選擇斬首
前提3:由1,2 若死刑有嚇阻力，則我們應該選擇斬首

前提4:我們不選擇斬首

結論:由3,4  故死刑無嚇阻力

在這裡白鹿要反對的是在我們不選擇斬首的理由，其實是因為人道主義者因為人道因素而阻止斬首的，所以是人道主義者自己推翻掉了前提2。假設我們是單純遵從前提2的人的話，其實我們是很樂意選擇斬首的。然而人道主義卻回頭用自己推翻掉的前提來論證。

當然除了前提2，前提1是因為斬首更殘忍才更有嚇阻力嗎？還是其他的原因？這也值得討論，這裡表過不提。

回應我朋友對廢死刑的質疑

 下面的問題是我朋友在FB上面提出來的，對於廢死刑的質疑，一陣子沒談死刑問題之後，我的心中也有些沉澱的想法。不過其實用半個多小時的時間寫這篇文章的主要目的是要練習盡量用淺顯的文字來分析問題。我知道這方面我還需要加強XD
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Q1: 先不珍惜他人生命的人有什麼權力談人權?
人權的概念並不包含我們可以因為自己喜好的某些原因而去認為哪些人不可以或不配擁有人權，例如：我可以認為所有肉食者或所有曾殺過人的軍人都不配擁有人權。 因此，要自信地認為什麼人不配擁有人權，主觀的認定是無效的，你必需訴諸你下面所提出的Q2。 用Q2的語法來說上面的話就是：我們可以以任何理由不把別人當人看嗎？好吧，如果他自己都不把自己當人看的話，可以。

Q2: 不把自己當人看怎麼會有人權?
Q3: 如果是人有一點點道德跟理性存在怎麼會因為個人情緒上的不滿而將別人珍貴的生命奪走?
在這裡你用Q3的論證來支持Q2。在這裡我先退一步同意，一個人在殺人的時候是失去理性的，在那一刻他不是人。但我提出兩個方向，第一個方向將時間倒回而問說，一個人在進入非理性的殺人情境之前，這個社會和這個環境對他沒有責任嗎？例如教育，貧窮，他人的眼光，甚至最極端的，當他不被別人當人看的時候，憤而殺人。當然，你可以認為，不論之前環境的塑造如何，在殺人之前，都應該會有一個道德和理性的檢查關卡擋在那裡。我同意這個說法，但在實務上，死刑的判定會去看說你衝過這個關卡的時候，是情有可原還是冷血無情的呢？後者比較容易被判死刑。但事實上，這種判定某種程度上是很主觀的，值得三思(例如在種族歧視之下，弱勢種族較容易被認定是無情的)。

另一個方向是往未來看，我要問說，當一個人在某個時間點失去理性，那他之後恢復理性而懺悔的話，仍然不能被當人看嗎？
你如果回答不行，那我也只能用前面那一段話來回答你。而且我們還需要更詳細地解釋為什麼在他恢復理性之後，我們還是有權利認為他不配有人權。
如果你回答，是可以還被當人看，但他還是得要償命。那麼我們已經承認他有人權了。那麼在不考慮模糊的人權訴求的情況下，我們要討論的是如果殺人犯還被當人看的話，為什麼一定要用死刑來懲罰他呢(我並沒有說要原諒他)s. 這是一個又可以扯很多的問題，不過你可以參考一下這篇文章 http://blog.roodo.com/freddylim/archives/12319823.html(Freddy的死刑FAQ)。如果你看完還是認為一定要殺人者死才是給死者和家屬一個交待，就先這麼認為吧，因為接下來的討論會很複雜。
而另一個很值得考慮的是誤判問題，但是我還沒有見過還在氣頭上的反廢死刑者可以靜下來思考誤判問題的，而且這次處死的4個人也沒有人是誤判的，先不談了。


探討死刑犯面臨死刑前的心情跟感受我不知道有什麼意義...至少死刑犯知道自己是為了什麼而喪失生命,而被害者呢?他們連為什麼會被奪走呼吸的權利都不知道!!死刑犯被槍決是為自己為社會負責...不值得同情也不值得被探討!
其實我也不在乎死刑犯面臨的心情和感受啦，我只在乎我們有沒有權利判別人死刑，還有在乎未來可能的被誤判者而已。我在死刑問題上一直試著不使用說服的說法，而是試著將憤怒的想法改成分析。事實上我自己也對死刑存廢有所猶豫，只希望大家有更深入的思考後才選擇自己的立場。