NEJM: Chronic Dialysis: Now or Later?

原文

1. 對於stage V CKD什麼時候要開始血液透析一直是個爭議，有人建議early-start dialysis (when estimated glomerular filtration rate (eGFR) is above 10 mL/min/1.73m² )，有人則是建議在這個值以下才開始血液透析，這稱為late-start dialysis。之前的說法是，early-start對病人的存活率和morbidity比較好，但有的研究則認為early-start會有較多的併發症。
2. 但Cooper et al. 最新發表的一個 randomized, controlled trial 則發現，較早開始透析，比較起較晚開始(eGFR小於7 mL/min/1.73m^{2或有尿毒或體液過多的症狀才開始})透析的病人，其實並沒有更好的存活率和疾病結果。
3. 所以也許對於stage V CKD的病人，並不用那麼急著開始洗腎喔。

NEJM: Endometriosis

原文

1. Endometriosis(子宮內膜異位)是骨盆腔疼痛和生育力低下最常見的原因。它是指內膜出現在子宮腔以外的地方。
2. 有6-10%的生育年齡的婦女有內膜異位。有骨盆腔疼痛的女生之中，有50-60%是有內膜異位的。而不育症的婦女之中，也有50-60%有內膜異位。
3. 第一線治療是持續性或週期性的口服避孕藥治療，加上NSAID控制疼痛。不過即使如此，還是有20-25%的治療失敗率。
4. Risk factors for endometriosis include obstruction of menstrual outflow (e.g., mullerian anomalies), in utero DES exposure, prolonged exposure to endogenous estrogen (e.g., because of early menarche, late menopause, or obesity), short cycles, low birth weight, and exposure to endocrine-disrupting chemicals. Prolonged lactation and multiple pregnancies are protective.

NEJM: Pediatric HIV Infection

原文

1. 每年大約有200,000個嬰兒經由哺乳而被他們的母親傳染HIV。
2. Chasela et al.在馬拉威研究了2369對母子，發現在小孩6個月大之前，給母親抗反轉錄病毒療法，或是給予小孩nevirapine這個藥物治療，都可以有效減低經由哺乳感染HIV的機率。
3. 在懷孕和生產過程中給有HIV感染的母親抗反轉錄病毒的治療，可以有效減低垂直感染的機會。但是如果沒有預防性藥物的話，一生下來沒有感染到HIV的小孩在經過18個月的哺乳之後，會多出9%的小孩感染HIV。
4. 使用配方奶雖然能防止小孩受到HIV感染，但在落後的地方卻反而會增加嬰兒的死亡率。所以WHO還是建議在資源有限的地區，母親應該在嬰兒6個月大之後哺育母乳。
5. 有研究指出，在預防哺乳造成的感染中，給小孩nevirapine治療比給母親三合一的抗反轉錄病毒治療還有效。Nevirapine治療也比較便宜，但是有可能因為病患服從性較低而產生抗藥性。
6. 小孩對nevirapine過敏的症狀常出現通常伴隨著eosinophilia的紅疹，有時候會發燒有時候不會。

Goodman's new riddle of induction

  在讀科學哲學的時候，我讀到了Nelson Goodman為反駁科學中歸納法而得的知識，所提出的這個假設。但是因為語意表達的關係，我一直看不懂Goodman所提出的"grue"(有人翻譯成盝色)的概念到底是什麼意思，所以我就自己上網查了Wikepedia和一些資料，再把我的理解整理成這篇文章。


  Goodman舉例說道，目前我們一致認為翡翠都是綠色的(green)，是因為在人類史上至今所發現的每個翡翠都是綠色的，而且接下來新發現的任何一個綠色的翡翠都可以加深我們的這個信念。這個連結有Goodman書中的原文。


  我們面對一個科學理論時，會依據我們找到的證據來決定我們是否接受它。當有兩個以上不同的理論時，我們會看看我們的證據比較支持哪一邊就選擇哪一邊。但是如果我們的證據對於兩個不同，甚至互相矛盾的理論有完全相同的支持力的話，該怎麼辦呢？我在現實生活中好像不容易找到這種例子，不過Goodman卻認為這種情形不是不可能的。


  於是他自己發明了一個假設來反駁我們習以為常的這個想法。首先他自創了兩個形容詞，一個是grue，另一個是bleen，兩者都是green和blue兩個字湊起來的。grue的定義是，當一個綠色的物體在某個時間點t之前被觀察到，則它會被稱為是grue的；而自從時間點t之後，藍色的物體如果被觀察到，它同樣是被稱為是grue的。Bleen的定義則是，當一個藍色的物體在某個時間點t之前被觀察到，則它會被稱為是bleen的；而自從時間點t之後，綠色的物體如果被觀察到，它同樣是被稱為是bleen的。比方說，如果在時間點t之前我們拿起了一片葉子，我們會說這片葉子是grue的，而在時間點t之後，我們看到天空會說天空是grue的。(為了理解的方便，我們通常會將t設定在一個未來的時間，例如2012年1月1日)這個假設會造成的矛盾在於，我們目前已發現的和每個新發現的綠色翡翠，都可以同樣地支持翡翠是green或翡翠是grue的這兩個命題。而這兩個命題目前雖然不衝突，但在時間點t之後卻會互相矛盾，不過Goodman卻認為我們並不能依我們手上現有的證據去決定我們要相信哪一個命題。而因為我們目前所有經過歸納法得到的知識都可以假設出相同的問題，那是什麼決定我們要相信哪邊呢？


  但不管誰看到這個假設都會覺得很奇怪，因為我們平常根本不會這樣用某個時間之前如何，某個時間之後如何去定義一個形容詞，這點在下面會有討論。而且另一個很奇怪的點是，如果翡翠是grue的，意思是說我們把這顆現在看起來是綠色的翡翠鎖在櫃子裡，等到2012年1月2號再拿出來，它就會變成是藍色的嗎？的確有不少哲學家是這樣子理解的，他們認為grue色的物體會在時間點t之後改變自己的顏色，我認為這不是Goodman 的原意，而且從這個理解出發的話會走向有點不同的討論方向，所以在此篇先不討論。
  
  如果不是翡翠會變色的話，這個概念好像就更難理解了。我認為Goodman的意思比較像是說，一個物體可以一直是綠色或一直是藍色的，不需要會變色，但Goodman也認為在時間點t之後，依然是綠色的翡翠就不應該被稱為是grue色的。他想強調的是，單純在現在這個時間點，以過去發現的翡翠和新發現的綠色翡翠來當驗證的例子的話，這些例子對green和grue兩個命題的驗證強度是一模一樣的。


  為了方便大家對定義和下面的問題的理解，我用小畫家自製了一張示意圖：

對此問題的回應：

1. 我們很容易就會直接質疑像grue和bleen這種分裂而不連貫的定義有問題。但Goodman認為，會有這種想法只是因為我們把原來的blue和grenn認為是基本的。如果我們把grue和bleen當成是原來基本的形容詞，那green就會被理解為「在時間點t之前是grue的，而在時間點之後是bleen的」。這個解釋看上面的示意圖應該會滿好了解的。
2. 另一個很直覺的質疑是，grue這個詞的定義包含了時間的因素，而像green這種詞則和時間無關。我們要知道現在的時間是何時，才能知道某物體是不是grue的，而我們不用管現在的時間也能知道某物是不是green的。 另外我們也不知道，隨著時光推移，關於X is grue 這個判斷在未來的某個時候還會不會是對的。 這個說法的反駁和上一點是一樣的，如果我們把green理解為「在時間點t之前是grue的，而在時間點之後是bleen的」，那這個反駁一樣是因為丐題而無效的。
3. R.G. Swineburn修改了一下上述第2點的說法。他將述詞(predicate)區分為qualitative和locational兩種。Qualitative predicate就像green，不需要透過特殊的時空或條件來理解。而grue則屬於locational predicate，是需要透過特殊的時空或條件來理解的。就算green可以改成用grue和bleen來解釋，也不會改變green是qualitative predicate而grue是locational predicate的事實。他認為，如果一個正在被檢視的物體X同時可以滿足qualitative和locational predicate，但是投射這兩個述詞會造成矛盾的話，我們應該選擇qualitative predicate。例如在翡翠的例子中，將green和grue都投射到時間點t之後會產生矛盾，不管到時間點t之後翡翠會是blue或green，我們現在都應該選擇green。
4. Goodman自己的回應是將述詞(predicate)分為"可投射"(projectable)和"不可投射"的。在這裡，green是屬於可投射的述詞，意即它是可以跨越任何時間點來預測未來的。而grue則是不可投射的。若一個可投射和一個不可投射的述詞都可以滿足我們的理論，我們應該選擇可投射的那個。

我自己的看法

1. 上述的第1和第2點的回應在邏輯上是沒有問題的。那述詞是否真的在本質上有qualitative和locational的差別呢？我認為這樣的分別是沒有完全解決問題的，將述詞分類只是去解釋了我們如何選擇，但這種分類並沒有一個決定性的基礎，如果沒有解釋這個基礎是什麼的話，那這種分辨只是心理上的傾向或是語言用法的偏好。
2. 我覺得Swineburn和Goodman自己的說法是差不多的。
3. 這篇並不是專門研究這個詭論的論文，我也只是參考了少量的網路資料，所以對於這個問題的回應討論自覺還是滿不清楚的。但是我認為對於原來Goodman對grue的定義方面我應該講得算清楚了。有興趣的人可以想想上述的兩種理解對於這個問題會有什麼樣不同的回應。另一方面，這兩個理解到底是不是互通的，意即Goodman對grue的定義本來就包含了要在某個時間改變顏色(我覺得有這個可能)。

NEJM: Early Alzheimer's disease

原文

1. 阿茲海默症是西方社會失智症最常見的原因。在美國有5百萬名患者，而全世界約有一千七百萬名患者。
2. 每年發生率在60-70歲的時候是1%。而大於85歲之後是6-8%。
3. 早期阿茲海默症的症狀：一開始是對最近發生的事記不起來。而隨著病情進展，其他認知功能(如語言，抽象思考和抉擇能力)開始受損，造成工作、社交或做家事的困難。情緒也會受到影響。
4. 阿茲海默症要早期診斷非常困難。正式的神經心理學檢查能作為診斷的參考，但需要專業訓練的人員來進行。通常是日常生活出現問題才會被發現(例如記不起家人的名字)。
5. 要診斷阿茲海默症要先排除其他一大堆可能造成記憶缺損的疾病，如：cerebrovascular disease, hydrocephalus, hypothyroidism, vitamin B12 deficiency, central nervous system infections, human immunodeficiency related cognitive disorder, adverse effects of prescribed medications, substance abuse, and cancer.
6. FDA目前只核可 Cholinesterase inhibitors (donepezil, rivastigmine, and galantamine) and the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist memantine為早期阿茲海默症的治療用藥。

NEJM: Dietary Management of Hypertension

原文

1. 在已開發國家，高血壓的盛行率隨著年齡而很快上升。而只要血壓超過115/75 mmHg，morbidity就會開始上升。
2. 高血壓病人食用DASH diet1可以明顯降低血壓，如果還加上減重的話，效果更好。
3. 目前對essential hypertension的假說是認為有許多個別的基因，一起造成某人的鈉排出能力較差，再加上環境因素及個人飲食的關係，造成鈉過多和高血壓。這種情況下如果減低鈉的攝取，對血管都很有幫助。
4. 美國心臟協會建議食用DASH diet，以及將每天的鈉攝取量控制在65 mmol或1.5g以下。BMI最好在25以下。而男性每天的酒精攝取量不應超過2 drinks，女性不應超過1 drink.

註：

1. DASH diet是 以 低 脂 、 低 飽 和 脂 肪 ， 低 膽 固 醇 為 主 的 餐 單 ， 並 輔 以 含 高 鎂 、 高 鉀 及 高 鈣 質 、 蛋 白 質 和 纖 維 的 食 物 組 合 而 成 。 DASH 餐 單 主 要 包 含 蔬 菜 及 低 脂 奶 類 食 品 ， 其 次 是 全 穀 類 食 品 、 魚 類 、 家 禽 及 果 仁 。
2. 1單位的alcohol是指10cc的純酒精，大約是200cc的5%啤酒。

NEJM: Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

原文

1. 在最新的Clinical Problem Solving專欄的文章 All in The Family中，描述到一位34歲，得到aphasia的女性。她在發病前的2個小時，手腳突然開始抖動，幾秒之後她突然就不能說話，而且右側的手腳都不能動。
2. Hereditary hemorrhagic telangiectasia的臨床診斷是在下列4個criteria中符合3點： recurrent, spontaneous epistaxis; mucocutaneous telangiectasias; a visceral arteriovenous malformation, and a first degree relative with hereditary hemorrhagic telangiectasia. 臨床上懷疑的病人可以用基因檢測確診。
3.  Hereditary hemorrhagic telangiectasia的病人之中會有30-75%的病人會有pulmonary arteriovenous malformation；而pulmonary arteriovenous malformation的病人之中有80-90%患有hereditary hemorrhagic telangiectasia。
4. Pulmonary arteriovenous malformation相關的症狀包括：血胸及血痰。由於肺部失去過濾血流的功能，也會造成腦部血栓及腦膿瘍。通常是用經皮栓塞術(percutaneous embolization)來治療。
5. 當一個失語症的症狀是表達性失語症的話，它可能的病灶在inferior frontal lobe. 也可能在temporal lobe。
6. FDA認可急性缺血性中風在發生的3小時內可以用rt-PA來治療。而最近的研究指出在4.5個小時內使用都有效果。過了這個時間後還可以用mechanical embolectomy and intraarterial thrombolysis，不過效果還不確定。

補充：Hereditary hemorrhagic telangiectasia又稱為Osler's disease或Osler-Weber-Rendu disease，是自體顯性的基因遺傳疾病，會造成血管的畸形。

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