2010印度文化節遊記

今天是一年一度的印度文化節，今年好像是第七屆？每年都是由印度音樂及文化中心的吳德朗老師(沒錯，和王永慶的御醫同名XD)主辦的。吳德朗應該是全台灣最熱衷，也最懂印度音樂的台灣人吧。
另外有一個網站叫「印度網站總匯」，在這裡可以看很多在台灣的印度文化活動資訊。

小雷的男人味刮鬍子教學

因為我是滿臉的落腮鬍，而我又堅持要用手動刮鬍刀，所以怎麼樣舒服地刮鬍子，又能將皮膚的傷害減到最小，是我最注重的問題。以下跟同樣喜歡使用手動刮鬍刀的朋友們分享我刮鬍子的方法。

你需要準備的有：

• 刮鬍刀：台灣的兩大品牌就是吉列和舒適，請依個人喜好選擇。選擇有潤滑條的就都不錯，什麼幾刀，有沒有電動倒不是很重要。
• 刮鬍泡：保護皮膚的重要武器。有的人會用肥皂泡來代替，不過我覺得肥皂泡的潤滑效果極差。真的手邊什麼都沒有的話，至少把臉和刀打濕，讓潤滑條作用。
• 洗面乳：將臉洗乾淨。
• 收歛水和鬍後面霜：收歛水(化妝水)最好是選擇不含酒精的！坊間的男性化妝水為求清爽的感覺多會添加酒精，但是如果你刮完鬍子有傷口的話，酒精可是會讓你挫尿的…，我個人的喜好是NIVEA的Q10化妝水，深藍色的罐子。 鬍後面霜在台灣很不好買，我知道Bodyshop, Burt's bee和歐舒丹這些品牌有，但是我都不喜歡。我現在用的是台灣歐舒丹已經不代理的某罐，很省著用…T-T。

以下是流程：

1. 首先先把臉洗乾淨，沒有油汙的臉可以更輕易地把鬍子刮乾淨。
2. 接下來將要刮鬍子的部位溫熱和打溼，讓毛孔充分地張開。我個人是喜歡在洗澡後刮鬍子，此時效果最好，但缺點是隔天起床後會長出一點點鬍渣。如果不是在洗澡後的話，可以用毛巾沾熱水敷在臉上1~2分鐘。真的不方便的話，最好至少用熱水將臉打濕。
3. 擠適量刮鬍泡在手上，稍微搓揉後均勻塗抹在刮鬍部位。稍等一下，讓它滋潤皮膚，這時候可以在洗手台放一盆熱水待會使用。不放熱水也可以，等一下就直接水龍頭開熱水洗刮鬍刀就好了。
4. 將刀片用熱水溫熱。先從兩頰的鬍子開始刮，因為這裡的鬍子較軟，其他地方還需要久一點的滋潤。接下來是唇邊和鬢角的鬍子。最後才處理下巴和脖子。刮鬍子一定要順著生長的方向刮，不要逆刮！逆刮非常地傷皮膚，而且如果用的刀片夠好的話，同一個地方順刮個兩次就夠乾淨了。刀片刮個一兩下就用熱水洗乾淨，同時也讓它回溫，這樣刮起來比較不會痛。有痘痘的話就盡量避開吧，別和它硬碰硬。
5. 鬍子刮完後，用冷水拍臉，將刮鬍泡洗乾淨，同時收歛毛孔。洗乾淨後用毛巾輕拍，吸乾多餘的水分。記得將刀片好好地陰乾喔！
6. 在刮過鬍子的地方輕輕拍上收歛水。再抹上鬍後面霜，大功告成！！要當一個型男，一定要好好修整門面喔！

註：換刀片的時機我是以主觀來判斷。刀片第一次使用會稍澀，第二次使用會最順，之後慢慢鈍掉。如果覺得刮起來會咬毛就是該換了，刀片可以替換，你的臉只有一張！

NEJM: Acute Pulmonary Embolism

原文

1. 肺栓塞在所有有新發生的呼吸困難、惡化的呼吸困難、胸痛、不明原因的持續低血壓的病人身上，都應該考慮。肺栓塞的診斷流程則是要看病人的血液動力學穩不穩定而不同。
2. 穩定的病人應該依序接受較完整的檢查，包括d-dimer assay、電腦斷層掃描和ventilation-perfusion scanning。d-dimer的specificity在有癌症、懷孕、住院和老年的病人都會下降。因此其實大部分的住院病人都不適合做d-dimer assay。
3. 抗凝血劑的治療時間長短應該要考量到停藥後的復發率、治療時的出血機率和病人本身的情況。如果肺栓塞是由其他可逆的因素造成的，大概要治療3個月。如果是不明原因，或是癌症造成的，那就沒有一定的治療時間，而是要定期評估治療的利弊。
4. 血液動力學不穩的病人可以給予更積極的治療，包括藥物溶解血栓和用手術切解血栓。經皮或手術切除血栓只應該用在較危險，而且絕對不能使用藥物溶解血栓或使用藥物卻沒有效果的病人。
5. 休克和持續低血壓是預後不好的最大的危險因子。其他如右心室低收縮力(hypokinesis)及擴張、升高的b-type natriuretic peptide (BNP)和pro-BNP、升高的troponin-I及心電圖顯示右心室功能異常，這些都是危險因子。

NEJM: Mitral-Valve Disease

原文

1. 退化性疾病是已發展國家最常見的器質性二尖瓣疾病，大約佔總人口數的2-3%.。
2. 二尖瓣脫垂(mitral-valve prolapse)是退化性二尖瓣疾病最常見的功能異常，它的定義是：在心臟收縮時，二尖瓣往心房的方向超過annulus 2 mm以上。。
3. 隨著MR (mitral-valve regurgitation)  的嚴重度加大，心臟衰竭、心房顫動和心血管疾病的危險性也加重。
4. 二尖瓣脫垂的聽診表現：late-systolic murmur比mid-systolic murmur常見。但如果有chordal rupture 的話，則會出現holosystolic murmur.  後瓣的脫垂的murmur會傳到前胸，很像aortic stenosis；而前瓣的脫垂會傳到後胸。很嚴重的情形會有心尖移位、S3和明顯的P2。
5. 建議手術的病人包括：有症狀的慢性嚴重MR, 或是沒有症狀但有左心房功能異常(left ventricular ejection fraction of 30 to 60% and a left ventricular end-systolic dimension 40 mm or greater)的病人。

NEJM: Chronic Dialysis: Now or Later?

原文

1. 對於stage V CKD什麼時候要開始血液透析一直是個爭議，有人建議early-start dialysis (when estimated glomerular filtration rate (eGFR) is above 10 mL/min/1.73m² )，有人則是建議在這個值以下才開始血液透析，這稱為late-start dialysis。之前的說法是，early-start對病人的存活率和morbidity比較好，但有的研究則認為early-start會有較多的併發症。
2. 但Cooper et al. 最新發表的一個 randomized, controlled trial 則發現，較早開始透析，比較起較晚開始(eGFR小於7 mL/min/1.73m^{2或有尿毒或體液過多的症狀才開始})透析的病人，其實並沒有更好的存活率和疾病結果。
3. 所以也許對於stage V CKD的病人，並不用那麼急著開始洗腎喔。

NEJM: Endometriosis

原文

1. Endometriosis(子宮內膜異位)是骨盆腔疼痛和生育力低下最常見的原因。它是指內膜出現在子宮腔以外的地方。
2. 有6-10%的生育年齡的婦女有內膜異位。有骨盆腔疼痛的女生之中，有50-60%是有內膜異位的。而不育症的婦女之中，也有50-60%有內膜異位。
3. 第一線治療是持續性或週期性的口服避孕藥治療，加上NSAID控制疼痛。不過即使如此，還是有20-25%的治療失敗率。
4. Risk factors for endometriosis include obstruction of menstrual outflow (e.g., mullerian anomalies), in utero DES exposure, prolonged exposure to endogenous estrogen (e.g., because of early menarche, late menopause, or obesity), short cycles, low birth weight, and exposure to endocrine-disrupting chemicals. Prolonged lactation and multiple pregnancies are protective.

NEJM: Pediatric HIV Infection

原文

1. 每年大約有200,000個嬰兒經由哺乳而被他們的母親傳染HIV。
2. Chasela et al.在馬拉威研究了2369對母子，發現在小孩6個月大之前，給母親抗反轉錄病毒療法，或是給予小孩nevirapine這個藥物治療，都可以有效減低經由哺乳感染HIV的機率。
3. 在懷孕和生產過程中給有HIV感染的母親抗反轉錄病毒的治療，可以有效減低垂直感染的機會。但是如果沒有預防性藥物的話，一生下來沒有感染到HIV的小孩在經過18個月的哺乳之後，會多出9%的小孩感染HIV。
4. 使用配方奶雖然能防止小孩受到HIV感染，但在落後的地方卻反而會增加嬰兒的死亡率。所以WHO還是建議在資源有限的地區，母親應該在嬰兒6個月大之後哺育母乳。
5. 有研究指出，在預防哺乳造成的感染中，給小孩nevirapine治療比給母親三合一的抗反轉錄病毒治療還有效。Nevirapine治療也比較便宜，但是有可能因為病患服從性較低而產生抗藥性。
6. 小孩對nevirapine過敏的症狀常出現通常伴隨著eosinophilia的紅疹，有時候會發燒有時候不會。

Goodman's new riddle of induction

  在讀科學哲學的時候，我讀到了Nelson Goodman為反駁科學中歸納法而得的知識，所提出的這個假設。但是因為語意表達的關係，我一直看不懂Goodman所提出的"grue"(有人翻譯成盝色)的概念到底是什麼意思，所以我就自己上網查了Wikepedia和一些資料，再把我的理解整理成這篇文章。


  Goodman舉例說道，目前我們一致認為翡翠都是綠色的(green)，是因為在人類史上至今所發現的每個翡翠都是綠色的，而且接下來新發現的任何一個綠色的翡翠都可以加深我們的這個信念。這個連結有Goodman書中的原文。


  我們面對一個科學理論時，會依據我們找到的證據來決定我們是否接受它。當有兩個以上不同的理論時，我們會看看我們的證據比較支持哪一邊就選擇哪一邊。但是如果我們的證據對於兩個不同，甚至互相矛盾的理論有完全相同的支持力的話，該怎麼辦呢？我在現實生活中好像不容易找到這種例子，不過Goodman卻認為這種情形不是不可能的。


  於是他自己發明了一個假設來反駁我們習以為常的這個想法。首先他自創了兩個形容詞，一個是grue，另一個是bleen，兩者都是green和blue兩個字湊起來的。grue的定義是，當一個綠色的物體在某個時間點t之前被觀察到，則它會被稱為是grue的；而自從時間點t之後，藍色的物體如果被觀察到，它同樣是被稱為是grue的。Bleen的定義則是，當一個藍色的物體在某個時間點t之前被觀察到，則它會被稱為是bleen的；而自從時間點t之後，綠色的物體如果被觀察到，它同樣是被稱為是bleen的。比方說，如果在時間點t之前我們拿起了一片葉子，我們會說這片葉子是grue的，而在時間點t之後，我們看到天空會說天空是grue的。(為了理解的方便，我們通常會將t設定在一個未來的時間，例如2012年1月1日)這個假設會造成的矛盾在於，我們目前已發現的和每個新發現的綠色翡翠，都可以同樣地支持翡翠是green或翡翠是grue的這兩個命題。而這兩個命題目前雖然不衝突，但在時間點t之後卻會互相矛盾，不過Goodman卻認為我們並不能依我們手上現有的證據去決定我們要相信哪一個命題。而因為我們目前所有經過歸納法得到的知識都可以假設出相同的問題，那是什麼決定我們要相信哪邊呢？


  但不管誰看到這個假設都會覺得很奇怪，因為我們平常根本不會這樣用某個時間之前如何，某個時間之後如何去定義一個形容詞，這點在下面會有討論。而且另一個很奇怪的點是，如果翡翠是grue的，意思是說我們把這顆現在看起來是綠色的翡翠鎖在櫃子裡，等到2012年1月2號再拿出來，它就會變成是藍色的嗎？的確有不少哲學家是這樣子理解的，他們認為grue色的物體會在時間點t之後改變自己的顏色，我認為這不是Goodman 的原意，而且從這個理解出發的話會走向有點不同的討論方向，所以在此篇先不討論。
  
  如果不是翡翠會變色的話，這個概念好像就更難理解了。我認為Goodman的意思比較像是說，一個物體可以一直是綠色或一直是藍色的，不需要會變色，但Goodman也認為在時間點t之後，依然是綠色的翡翠就不應該被稱為是grue色的。他想強調的是，單純在現在這個時間點，以過去發現的翡翠和新發現的綠色翡翠來當驗證的例子的話，這些例子對green和grue兩個命題的驗證強度是一模一樣的。


  為了方便大家對定義和下面的問題的理解，我用小畫家自製了一張示意圖：

對此問題的回應：

1. 我們很容易就會直接質疑像grue和bleen這種分裂而不連貫的定義有問題。但Goodman認為，會有這種想法只是因為我們把原來的blue和grenn認為是基本的。如果我們把grue和bleen當成是原來基本的形容詞，那green就會被理解為「在時間點t之前是grue的，而在時間點之後是bleen的」。這個解釋看上面的示意圖應該會滿好了解的。
2. 另一個很直覺的質疑是，grue這個詞的定義包含了時間的因素，而像green這種詞則和時間無關。我們要知道現在的時間是何時，才能知道某物體是不是grue的，而我們不用管現在的時間也能知道某物是不是green的。 另外我們也不知道，隨著時光推移，關於X is grue 這個判斷在未來的某個時候還會不會是對的。 這個說法的反駁和上一點是一樣的，如果我們把green理解為「在時間點t之前是grue的，而在時間點之後是bleen的」，那這個反駁一樣是因為丐題而無效的。
3. R.G. Swineburn修改了一下上述第2點的說法。他將述詞(predicate)區分為qualitative和locational兩種。Qualitative predicate就像green，不需要透過特殊的時空或條件來理解。而grue則屬於locational predicate，是需要透過特殊的時空或條件來理解的。就算green可以改成用grue和bleen來解釋，也不會改變green是qualitative predicate而grue是locational predicate的事實。他認為，如果一個正在被檢視的物體X同時可以滿足qualitative和locational predicate，但是投射這兩個述詞會造成矛盾的話，我們應該選擇qualitative predicate。例如在翡翠的例子中，將green和grue都投射到時間點t之後會產生矛盾，不管到時間點t之後翡翠會是blue或green，我們現在都應該選擇green。
4. Goodman自己的回應是將述詞(predicate)分為"可投射"(projectable)和"不可投射"的。在這裡，green是屬於可投射的述詞，意即它是可以跨越任何時間點來預測未來的。而grue則是不可投射的。若一個可投射和一個不可投射的述詞都可以滿足我們的理論，我們應該選擇可投射的那個。

我自己的看法

1. 上述的第1和第2點的回應在邏輯上是沒有問題的。那述詞是否真的在本質上有qualitative和locational的差別呢？我認為這樣的分別是沒有完全解決問題的，將述詞分類只是去解釋了我們如何選擇，但這種分類並沒有一個決定性的基礎，如果沒有解釋這個基礎是什麼的話，那這種分辨只是心理上的傾向或是語言用法的偏好。
2. 我覺得Swineburn和Goodman自己的說法是差不多的。
3. 這篇並不是專門研究這個詭論的論文，我也只是參考了少量的網路資料，所以對於這個問題的回應討論自覺還是滿不清楚的。但是我認為對於原來Goodman對grue的定義方面我應該講得算清楚了。有興趣的人可以想想上述的兩種理解對於這個問題會有什麼樣不同的回應。另一方面，這兩個理解到底是不是互通的，意即Goodman對grue的定義本來就包含了要在某個時間改變顏色(我覺得有這個可能)。

NEJM: Early Alzheimer's disease

原文

1. 阿茲海默症是西方社會失智症最常見的原因。在美國有5百萬名患者，而全世界約有一千七百萬名患者。
2. 每年發生率在60-70歲的時候是1%。而大於85歲之後是6-8%。
3. 早期阿茲海默症的症狀：一開始是對最近發生的事記不起來。而隨著病情進展，其他認知功能(如語言，抽象思考和抉擇能力)開始受損，造成工作、社交或做家事的困難。情緒也會受到影響。
4. 阿茲海默症要早期診斷非常困難。正式的神經心理學檢查能作為診斷的參考，但需要專業訓練的人員來進行。通常是日常生活出現問題才會被發現(例如記不起家人的名字)。
5. 要診斷阿茲海默症要先排除其他一大堆可能造成記憶缺損的疾病，如：cerebrovascular disease, hydrocephalus, hypothyroidism, vitamin B12 deficiency, central nervous system infections, human immunodeficiency related cognitive disorder, adverse effects of prescribed medications, substance abuse, and cancer.
6. FDA目前只核可 Cholinesterase inhibitors (donepezil, rivastigmine, and galantamine) and the N-methyl-D-aspartate receptor antagonist memantine為早期阿茲海默症的治療用藥。

NEJM: Dietary Management of Hypertension

原文

1. 在已開發國家，高血壓的盛行率隨著年齡而很快上升。而只要血壓超過115/75 mmHg，morbidity就會開始上升。
2. 高血壓病人食用DASH diet1可以明顯降低血壓，如果還加上減重的話，效果更好。
3. 目前對essential hypertension的假說是認為有許多個別的基因，一起造成某人的鈉排出能力較差，再加上環境因素及個人飲食的關係，造成鈉過多和高血壓。這種情況下如果減低鈉的攝取，對血管都很有幫助。
4. 美國心臟協會建議食用DASH diet，以及將每天的鈉攝取量控制在65 mmol或1.5g以下。BMI最好在25以下。而男性每天的酒精攝取量不應超過2 drinks，女性不應超過1 drink.

註：

1. DASH diet是 以 低 脂 、 低 飽 和 脂 肪 ， 低 膽 固 醇 為 主 的 餐 單 ， 並 輔 以 含 高 鎂 、 高 鉀 及 高 鈣 質 、 蛋 白 質 和 纖 維 的 食 物 組 合 而 成 。 DASH 餐 單 主 要 包 含 蔬 菜 及 低 脂 奶 類 食 品 ， 其 次 是 全 穀 類 食 品 、 魚 類 、 家 禽 及 果 仁 。
2. 1單位的alcohol是指10cc的純酒精，大約是200cc的5%啤酒。

NEJM: Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia

原文

1. 在最新的Clinical Problem Solving專欄的文章 All in The Family中，描述到一位34歲，得到aphasia的女性。她在發病前的2個小時，手腳突然開始抖動，幾秒之後她突然就不能說話，而且右側的手腳都不能動。
2. Hereditary hemorrhagic telangiectasia的臨床診斷是在下列4個criteria中符合3點： recurrent, spontaneous epistaxis; mucocutaneous telangiectasias; a visceral arteriovenous malformation, and a first degree relative with hereditary hemorrhagic telangiectasia. 臨床上懷疑的病人可以用基因檢測確診。
3.  Hereditary hemorrhagic telangiectasia的病人之中會有30-75%的病人會有pulmonary arteriovenous malformation；而pulmonary arteriovenous malformation的病人之中有80-90%患有hereditary hemorrhagic telangiectasia。
4. Pulmonary arteriovenous malformation相關的症狀包括：血胸及血痰。由於肺部失去過濾血流的功能，也會造成腦部血栓及腦膿瘍。通常是用經皮栓塞術(percutaneous embolization)來治療。
5. 當一個失語症的症狀是表達性失語症的話，它可能的病灶在inferior frontal lobe. 也可能在temporal lobe。
6. FDA認可急性缺血性中風在發生的3小時內可以用rt-PA來治療。而最近的研究指出在4.5個小時內使用都有效果。過了這個時間後還可以用mechanical embolectomy and intraarterial thrombolysis，不過效果還不確定。

補充：Hereditary hemorrhagic telangiectasia又稱為Osler's disease或Osler-Weber-Rendu disease，是自體顯性的基因遺傳疾病，會造成血管的畸形。

Wikipedia的介紹

NEJM: Infectious Mononucleosis

1. 血清的檢查研究發現，全球有95%的成人感染過EBV。感染的高峰期是1-5歲，以及十幾歲的時候。
2. Infectious mononucleosis典型的triad是：Pharyngitis (usually subacute in onset), fever, and lymphadenopathy.
3. 其他常見的症狀是喉嚨痛，malaise和fatigue。較少見的症狀包括palatal petechiae, periorbital edema, and rash.
4. 診斷：典型的症狀加上陽性的heterophile antibody診斷可達85%的sensitivity和94%的specificity。但要注意的是患者在感染第一週會有25%，及第二週會有5-10%，heterophile antibody會是假陰性的。如果週邊血液有10%以上的atypical lymphocytes的診斷，有75%的sensitivity和92%的specificity。如果有懷疑的症狀，也應該要用Throat swab, rapid antigen test和culture來檢測Group A Streptococcus 感染。
5. EBV的傳播大多是經由感染的唾液，也就是親吻的感染。少數會是由性接觸感染。潛伏期約30-50天。
6. 處置主要以supportive care為主。可用acetaminophen和NSAID來處理喉嚨痛和發燒。鼓勵適當的水份和營養補充。適當的休息但不需要一直臥床休息。不需要很怕EBV會傳染出去，因為大部分的人其實都得過了。
7. 為了避免脾臟破裂，發病的三個禮拜內，或是直到不舒服的症狀完全消失前，應該要避免會撞到的激烈運動。

NEJM: Oxygenation for Preterm Infants

原文

在前面的這篇文章曾提及，Carlo et al.做了一個對早產兒給予兩種氧氣濃度的研究，結果顯示較低濃度的氧氣會造成較低的ROP機率但較高的mortality.以下是關於這個主題的更多討論。

1. 氧氣造成的毒性除了ROP之外，還有較高的機率會造成死亡 , bronchopulmonary dysplasia, periventricular leukomalacia, cerebral palsy, and other conditions.
2. 研究的詳細結果是：比較氧氣濃度85-89%和91-95%兩種。在出院或轉院或大於1歲的存活嬰兒之中，較低濃度的氧氣比較不會造成ROP (8.6% vs. 17.9%; relative risk, 0.52; 95% CI, 0.37 to 0.73; P<0.001; number needed to treat, 11)。
3. Death before discharge occurred in 130 of 654 infants in the lower-oxygen-saturation group (19.9%) as compared with 107 of 662 infants in the higher-oxygen-saturation group (16.2%)(relative risk with lower oxygen saturation, 1.27; 95% CI, 1.01 to 1.60; P=0.04; number needed to harm, 27).

NEJM將開始刊登一系列的Genomic Medicine文章

blog原文

NEJM將開始刊登一系列13篇和癌症genomics的文章。Genomics的研究近年來已經大大地改變了我們對種族，倫理和遺傳等等問題的看法。這些文章將會呈現這方面研究可以為我們帶來的好處和它們的限制，以及未來可能的應用及展望。

說實在的，關於基因的東西一直都是我的罩門…我看到一堆莫名其妙的基因名字通常就自動跳過了，下意識地也會去迴避這些東西。另一方面，關於基因研究的門檻也滿高的，我想一般的醫師也只能直接接受他人研究的結果，而沒有辦法深入去了解這些研究的方法過程。不過外行看門道，這系列的文章看起來是滿營養的(而且也是落落長)。有興趣有時間大家研究研究吧。

NEJM: Abdominal Aortic Aneurysm Repair

原文

1. De Bruin et al.做了一個long-term, multicenter, randomized, controlledtrial 的研究比較大於5公分的AAA，使用open repair和endovascular repair的預後有何不同。結論是在六年後，兩者的預後差不多。雖然endovascular在手術後不久比較有好處，但兩年後這好處就不見了，因為有較高的再破裂的問題。
2. AAA repair最常見的併發症：在open repair最常見的是abdominal incision hernia。而endovascular repair最常見的是移植物的問題，例如會漏或是移位。

NEJM: An Elderly Woman with Mammographically Detected Early Breast Cancer

原文

1. 研究已經證實40-70的女性每年或每兩年進行乳房攝影檢查，可以增加存活率。但70歲以上的女性就沒有足夠的資料證明了。
2. 隨著女性的年齡增加，其乳腺組織會被脂肪漸漸取代，所以乳房的radiolucency會增加。因此乳房攝影的準確度會愈來愈高。
3. 何時要停止老年人的乳房攝影檢查並沒有明確定論。目前是建議life expectancy大於5年，並沒有其他同時存在的重大疾病的話，應定期檢查。
4. 最新由 Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group所發表的meta-analysis研究指出：在大於70歲的女性的早期，hormone-receptor positive的乳癌，使用Tamoxifen adjuvant therapy比起不用，有較低的復發率和較高的存活率。而使用aromatase inhibitors (anastrozole, letrozole, and exemestane) 的adjuvant therapy比起Tamoxifen有更低的復發率，但存活率一樣。
5. Aromatase inhibitor和Tamoxifen的比較：Aromatase inhibitor不會引起子宮內膜癌和靜脈栓塞，但是比較會造成骨折，所以可以同時配合口服bisphosphonates。但是Aromatase inhibitor很貴。

NEJM: Treating Extremely Preterm Babies

原文

1. Extremly preterm babies指24-27週出生的嬰兒，他們有很高的mortality/ morbidity risk.
2. 由於他們通常出生就會插管，所以很有可能出現呼吸器的併發症，如bronchopulmonary dysplasia. 而供給氧氣也讓他們有更高的機會得到retinopathy of prematurity.
3. Carlo et al. 的研究將1316個小孩分成兩組，分別給予較高濃度(91-95%)和較低濃度(85-89%)的氧氣。結果發現給較高濃度的那組存活率較高，但ROP的機率也較高。另一組的存活率較低，但ROP的機率也較低。這是一個兩難的情況。
4. 另一個實驗是比較一出生就插管和給予surfactant，以及先不插管而使用CPAP。兩邊的死亡率和BPD發生的機率差不多。但使用CPAP那一組之後比較不需要插管，插管時間也較短。

關於NEJM blog的文章

我在幾個月前發現了NEJM有blog的服務，裡面的文章都是從原期刊裡面的內容去摘要，十分簡短扼要，可說是重點中的重點。
因為我看得太爽了，所以希望可以自己留點紀錄讓自己以後可以回來查；另一方面，也希望可以和其他醫師朋友們分享。所以我選擇在自己看完之後，做一個中文的簡短摘要。但因為會看的人應該多是醫師，一些專業英文我會選擇不翻譯。

NEJM: Gram-Negative Infections

原文
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以下是這篇文章的摘要：

• 2002年，美國每100個住院病人有4.5個病人得到院內感染，是住院病人的第六大死因。
• 最常見的院內感染肺炎的菌種是：P. aeruginosa, A.baumanni和Enterobacteriacae。這些菌對抗生素，尤其是Carbapenem的抗性造成治療上很大的困難。
• Gram-negative菌是院內泌尿道感染最常見的原因。在尿管插入後的第二天開始，感染率每天會上升5-10%。移除管子比使用抗生素更有效。
• 要診斷ventilator-associated pneumonia是很困難的，最好的辦法是及時地，且在使用抗生素之前採樣。方法包括 fluid sample from the lower respiratory tract should be obtained by means of endotracheal aspiration, bronchoalveolar lavage, or a protected specimen brush (depending on the resources available) for microscopy and culture.
• 以下病人住院時可考慮經驗性抗生素：immunosuppressed, those in the ICU, those with a femoral catheter, those with gram-negative bacterial infection at another anatomical site (particularly the lung, genitourinary tract, or abdomen), and those with other risk factors for resistant  organisms.

人道主義者的謬論

白鹿提到人道主義者反對死刑的其中一個說法：「如果死刑有嚇阻力，我們幹嘛不公開斬首？」是錯的。他回說：「要不是人道分子哭腰，我們早就這樣做了。」「事實：在人道需求之下，可怕的刑罰逐漸被禁用。為了人道主義者的面子，我們一件一件地向壞人繳械。」


這句話聽起來好像是他認為刑罰如果越殘忍就越有效，我們應該支持殘忍的刑罰
事實上我認為他只是想指出原來的說法的謬論，原來的說法化為邏輯的說法的話變成：



前提1:若死刑有嚇阻力，則斬首更有嚇阻力

前提2:若斬首更有嚇阻力，則我們應該選擇斬首
前提3:由1,2 若死刑有嚇阻力，則我們應該選擇斬首

前提4:我們不選擇斬首

結論:由3,4  故死刑無嚇阻力

在這裡白鹿要反對的是在我們不選擇斬首的理由，其實是因為人道主義者因為人道因素而阻止斬首的，所以是人道主義者自己推翻掉了前提2。假設我們是單純遵從前提2的人的話，其實我們是很樂意選擇斬首的。然而人道主義卻回頭用自己推翻掉的前提來論證。

當然除了前提2，前提1是因為斬首更殘忍才更有嚇阻力嗎？還是其他的原因？這也值得討論，這裡表過不提。

回應我朋友對廢死刑的質疑

 下面的問題是我朋友在FB上面提出來的，對於廢死刑的質疑，一陣子沒談死刑問題之後，我的心中也有些沉澱的想法。不過其實用半個多小時的時間寫這篇文章的主要目的是要練習盡量用淺顯的文字來分析問題。我知道這方面我還需要加強XD
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Q1: 先不珍惜他人生命的人有什麼權力談人權?
人權的概念並不包含我們可以因為自己喜好的某些原因而去認為哪些人不可以或不配擁有人權，例如：我可以認為所有肉食者或所有曾殺過人的軍人都不配擁有人權。 因此，要自信地認為什麼人不配擁有人權，主觀的認定是無效的，你必需訴諸你下面所提出的Q2。 用Q2的語法來說上面的話就是：我們可以以任何理由不把別人當人看嗎？好吧，如果他自己都不把自己當人看的話，可以。

Q2: 不把自己當人看怎麼會有人權?
Q3: 如果是人有一點點道德跟理性存在怎麼會因為個人情緒上的不滿而將別人珍貴的生命奪走?
在這裡你用Q3的論證來支持Q2。在這裡我先退一步同意，一個人在殺人的時候是失去理性的，在那一刻他不是人。但我提出兩個方向，第一個方向將時間倒回而問說，一個人在進入非理性的殺人情境之前，這個社會和這個環境對他沒有責任嗎？例如教育，貧窮，他人的眼光，甚至最極端的，當他不被別人當人看的時候，憤而殺人。當然，你可以認為，不論之前環境的塑造如何，在殺人之前，都應該會有一個道德和理性的檢查關卡擋在那裡。我同意這個說法，但在實務上，死刑的判定會去看說你衝過這個關卡的時候，是情有可原還是冷血無情的呢？後者比較容易被判死刑。但事實上，這種判定某種程度上是很主觀的，值得三思(例如在種族歧視之下，弱勢種族較容易被認定是無情的)。

另一個方向是往未來看，我要問說，當一個人在某個時間點失去理性，那他之後恢復理性而懺悔的話，仍然不能被當人看嗎？
你如果回答不行，那我也只能用前面那一段話來回答你。而且我們還需要更詳細地解釋為什麼在他恢復理性之後，我們還是有權利認為他不配有人權。
如果你回答，是可以還被當人看，但他還是得要償命。那麼我們已經承認他有人權了。那麼在不考慮模糊的人權訴求的情況下，我們要討論的是如果殺人犯還被當人看的話，為什麼一定要用死刑來懲罰他呢(我並沒有說要原諒他)s. 這是一個又可以扯很多的問題，不過你可以參考一下這篇文章 http://blog.roodo.com/freddylim/archives/12319823.html(Freddy的死刑FAQ)。如果你看完還是認為一定要殺人者死才是給死者和家屬一個交待，就先這麼認為吧，因為接下來的討論會很複雜。
而另一個很值得考慮的是誤判問題，但是我還沒有見過還在氣頭上的反廢死刑者可以靜下來思考誤判問題的，而且這次處死的4個人也沒有人是誤判的，先不談了。


探討死刑犯面臨死刑前的心情跟感受我不知道有什麼意義...至少死刑犯知道自己是為了什麼而喪失生命,而被害者呢?他們連為什麼會被奪走呼吸的權利都不知道!!死刑犯被槍決是為自己為社會負責...不值得同情也不值得被探討!
其實我也不在乎死刑犯面臨的心情和感受啦，我只在乎我們有沒有權利判別人死刑，還有在乎未來可能的被誤判者而已。我在死刑問題上一直試著不使用說服的說法，而是試著將憤怒的想法改成分析。事實上我自己也對死刑存廢有所猶豫，只希望大家有更深入的思考後才選擇自己的立場。